BULLETIN D’ADHESION 2005 A  l’ UNION DES CHIRURGIENS DE FRANCE

 

Nom  prénom:

 

Date de naissance:

 

Adresse professionnelle:

 

 

Code postal:                                     Ville:

 

Tel professionnel:                                                    Fax:

 

Portable:                                                                   E.mail (précis):


Spécialité exerçée:

 

Etes-vous inscrit à un syndicat de spécialité? Lequel?:

 

 

Quel est votre secteur d'exercice?

secteur 1          secteur 2         D.P.          Hors convention

 

 

Quel est votre type d'exercice?

Libéral     Libéral+temps partiel hospitalier     Public      Public+activité libérale

 

 

200 EUR

Tarif 2005 pour chirurgiens toutes spécialités confondues

 

 

100 EUR

Tarif pour Chefs de Clinique, 1° année d’installation ou Retraités

 

A adresser complété au trésorier de l’UCDF  9 rue Ernest cresson PARIS 75014

Avec le chèque libellé à l’ordre de UCDF

 

Fait à :                                   Le :                              signature : 

 

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