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Voici les chiffres 2003 des bénéfices non commerciaux des médecins libéraux, c'est à dire des revenus net avant impôts, ventilés selon les spécialités et les secteurs conventionnels d'activité.

Ces chiffres sont issus des statistiques de la caisse de retraite des médecins, la CARMF.

Le tableau est classé selon le bénéfice non commercial moyen des praticiens en secteur 1. Les spécialités purement chirurgicales sont sur fond jaune d'or, les spécialités médico-chirurgicales (dont une bonne partie des effectifs ne font pas de chirurgie) sont sur fond jaune clair.

Quelques remarques :

Ces chiffres de 2003 correspondent à l’utilisation de l’ancienne nomenclature des actes (la NGAP) qui est remplacée en 2005 par la nouvelle (la CCAM)

Les spécialités non chirurgicales et souvent non thérapeutiques qui sont en haut du tableau sont pratiquées majoritairement, voire exclusivement, en secteur 1, c'est à dire ne demandant comme honoraires aux patients que le tarif de remboursement sécurité sociale : ces spécialité étaient très bien remboursées dans l'ancienne nomenclature (NGAP) qui s'appliquait en 2003.

Sans se polariser sur les 22 chirurgiens plasticiens égarés en secteur 1, on peut constater que les gros bataillons des chirurgiens, orthopédistes et chirurgiens généralistes, sont en milieu de tableau. Dans ces deux sous-spécialités, le différentiel secteur 1-secteur 2 est énorme : 73% dans le premier cas, 87 % dans le deuxième.

Quelle sera l’évolution prévisible en 2005 ?

2005 est l’année de la mise en place de la nouvelle nomenclature (CCAM) censée rehierarchiser les actes techniques.

Les spécialités du haut du tableau ont toutes obtenu le droit de ne pas appliquer les tarifs de la CCAM qui leur était très défavorable. En effet, à l'origine, cette nomenclature devait tenir compte de la pénibilité des spécialités, c'est à dire de la durée, de la technicité, du stress, de l'effort mental nécessaires pour les actes. Or ces spécialités ont des actes fréquemment non invasifs, souvent délégables à des collaborateurs, avec peu ou pas d'astreintes de gardes

A l'aune de ces critères, les actes chirurgicaux, longs, non délégables (c'est à dire effectué de bout en bout par l'opérateur), toujours invasifs, pour une bonne part réalisés en urgence devaient être fortement revalorisés.

Mais l’enveloppe disponible étant quasiment fermée, revaloriser les uns aurait conduit à dévaloriser les autres. D’où le slogan du passage à la CCAM : "pas d'actes perdants" destiné à éviter le mécontentement des spécialités du haut du tableau. Ce slogan a un corollaire, l’abandon du but initial de la CCAM : la re-hiéarchisation des actes. Les actes chirurgicaux sont donc les grands perdants de ce tour de passe-passe. Car s’il n’y a pas d’actes perdants, il n’y a pas d’actes gagnants. La chirurgie n’est pour le moment revalorisée que par l’effet de la mobilisation sans précédent de l’été dernier, et seulement pour une partie de ce qui était prévu par les accords du 24 août aujourd’hui bafoués.

En ce qui concerne le différentiel secteur1 secteur 2, le point neuf des accords chirurgicaux d'août devait régler définitivement le problème en permettant à tous les chirurgiens qui le souhaitaient de rejoindre le secteur 2. Ce point lui aussi est en passe d’être bafoué, les signataires ayant aussi peu de respect pour les chirurgiens que pour leur propre signature. Les mesurettes envisagées sont dérisoires, destinées à masquer une évidence : comme les dents et les lunettes, la chirurgie est en train de sortir du cadre du remboursement de base de la Sécurité Sociale.

La liberté tarifaire corrige l'incapacité du système conventionnel à adapter les tarifs chirurgicaux. En CCAM, les tarifs de remboursement de certains actes indispensables (beaucoup de « petits » actes) obligent les chirurgiens secteur 1 à travailler à perte. Comment peut-on justifier que les chirurgiens doivent affronter des tarifs d'assurances libres et qui explosent avec des tarifs bloqués pour leurs actes ? Comment la population acceptera t elle qu'on ne la prenne plus en charge pour ces pathologies ? Car les secteur 1 opèrent majoritairement dans des villes petites ou moyennes, où l'offre de soins est souvent limitée.

En définitive, il sera de plus en plus difficile de trouver des chirurgiens libéraux pour prendre le relais et assurer la continuité des soins dans les équipes. La pénibilité de l'astreinte, la responsabilité ne sont pas compensées aux yeux des jeunes par les revenus de la chirurgie libérale.

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Par comparaison, quels sont les revenus des chirurgiens du public ? Dans ce domaine, les fantasmes sont plus répandus que les tableaux chiffrés...

Le 5 septembre 2004, Ségolène ROYAL déclarait sur Europe 1 : " Lorsqu’un chirurgien traverse la rue à l'hôpital de Niort, dans ma région, pour aller à la clinique privée d'en face, son salaire est multiplié par quatre ! "

Le chiffre de 45 000 € de salaire annuel pour les chirurgiens hospitaliers est souvent cité par les syndicats hospitaliers, et largement repris par les médias. Quelle est la réalité des chiffres ?

Voici la grille des salaires des praticiens hospitaliers pour l'année 2004.

Il s'agit des chiffres bruts auxquels il faut retrancher 17% de charges.

D'après ce tableau, un praticien hospitalier premier échelon gagne de façon annuelle :

Les chirurgiens, pour la plupart anciens assistants des CHU, démarrent leur carrière à l'échelon quatre, ce qui correspond à un salaire de démarrage de :

Si le chirurgien ne fait aucune activité libérale, il perçoit en plus une indemnité compensatrice dite "d'engagement de service hospitalier exclusif" de 462,85 € par mois ce qui correspond à : 462,85 € X 12 = 5554,20 € brut, soit 4610 € net par an.

On voit donc que le minimum que peut gagner un chirurgien hospitalier est de : 41 220 + 4610 = 45 830 €.

On arrive donc bien ainsi au salaire annoncé de 45 000 €. Mais ce salaire est théorique : il correspond à celui d'un chirurgien qui resterait un débutant toute sa vie, qui ne ferait aucune activité libérale et ne prendrait aucune garde. (Ce qui est en réalité hautement improbable, les chirurgiens débutants faisant plus de gardes que les autres) : ce chirurgien n'existe pas.

Peut-on estimer réellement les revenus moyens d'un chirurgien hospitalier ?

Si on considère qu'un chirurgien a terminé sa formation vers l'age de 32 ans, on peut considérer qu'il est à mi-parcours professionnel au bout de 15 ans.

Ayant démarré à l'échelon 4, après quinze ans et selon la grille, le chirurgien sera à l'échelon 11 ce qui correspond à un salaire de :

5 927,62 € X 12 = 71 131,44 € soit environ 59 000 € net, toujours hors garde, et sans activité libérale. S'y ajoute au moins l'indemnité d'engagement de service hospitalier exclusif de 4 610 € soit au total un minimum de : 63 610 €.

Si le chirurgien à une part d'activité libérale, il ne perçoit pas bien sûr l'indemnité compensatrice, mais par contre les revenus de son activité libérale s'ajoutent à ses revenus de salarié. S'y ajoutent aussi quasi systématiquement le revenu des gardes ou astreintes, ceci faisant partie intégrante du métier de chirurgien.

Au total, on obtient une moyenne tout à fait comparable à celle des chirurgiens libéraux dont on a vu les revenus dans le tableau de la CARMF. S'y ajoutent un certain nombre d'avantages moins quantifiables : pas de soucis de gestion, un établissement plus pérenne, une prise en charge de la formation continue, une couverture sociale et une retraite de bien meilleure qualité, un risque médico-légal beaucoup plus faible.

La question était : En traversant la rue séparant l'hôpital de la clinique, le chirurgien hospitalier de Niort va t-il multiplier ses revenus par 4 ?

Les chiffres montrent que cela relève du pur fantasme. Les chirurgiens secteur 1 étant nombreux à la polyclinique INKERMANN de Niort, notre chirurgien hospitalier pourrait même voir ses revenus baisser.

Par contre, il est très important de noter qu'à échelon égal, il n'y a pas de différence de salaire entre praticiens hospitaliers de différentes disciplines médicales ou chirurgicales malgré des charges de travail souvent très diverses. En particulier la charge de travail de nuit et de week-end est très différente d'une spécialité à l'autre, entre une astreinte tous les deux jours (en chirurgie dans les petits hôpitaux) et pas d'astreinte du tout.

Car bien évidemment, comme ceux de leurs homologues du privé, les actes des chirurgiens hospitaliers sont longs, non délégables, toujours invasifs, et pour une bonne part réalisés en urgence.

C'est plutôt là qu'il faut chercher la cause réelle du malaise des chirurgiens hospitaliers.

Xavier GOUYOU BEAUCHAMPS.