- M. Pierre Méhaignerie, député, président ;

-  Mme Muguette Dini, sénatrice, vice-présidente.

- M. Yves Bur, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale ;

-  M. Alain Vasselle, sénateur, rapporteur pour le Sénat.

La commission mixte paritaire a procédé à l'examen du texte. (...)

A l'article 30 quater (Substitution de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales aux praticiens libéraux après l'expiration du délai de validité de leur couverture d'assurance), la commission a examiné cinq amendements en discussion commune, présentés, le premier par Dominique Leclerc, sénateur, le deuxième par Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, les troisième et quatrième par Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et le dernier par Jean-Pierre Door, député.

M. Dominique Leclerc, sénateur, a indiqué que le système actuel permet d'assurer l'indemnisation des patients en cas d'accident médical, mais que la couverture assurantielle de la responsabilité des médecins reste mal assurée. Le dispositif existant devrait être complété afin d'assurer une meilleure couverture des indemnisations dues en cas d'accident médical. Il faut trouver une solution qui puisse prendre le relais de la couverture assurantielle au-delà du délai de validité de la couverture d'assurance souscrite par chaque médecin et des plafonds de prise en charge offerts par les assurances. Les établissements de santé doivent effectuer des provisions parfois très élevées pour assurer l'indemnisation des patients victimes d'un accident médical. Les statistiques de l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des infections iatrogènes et des maladies nosocomiales (Oniam) ne sont pas disponibles mais, selon les données de la mutuelle d'assurance du corps de santé français (MACSF), établies à partir d'une douzaine de jugements, les indemnisations peuvent s'élever à 6, 8 ou 10 millions d'euros.

L'amendement propose qu'au-delà du délai de validité de la couverture d'assurance actuellement garanti et en cas de dépassement des plafonds de garantie, l'Oniam prenne le relais de l'assureur et se substitue au médecin.

Il convient en effet d'éviter de tomber dans les dérives constatées aux États-Unis et qui ont pu conduire à la perte d'attractivité de certaines spécialités et à des difficultés à pourvoir certains postes dans ces spécialités. Il faut veiller à maintenir l'intérêt des jeunes médecins pour les spécialités médicales particulièrement exposées aux risques d'accidents. Il faut également éviter que certains médecins soient dans l'impossibilité de s'assurer.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a indiqué que l'amendement qu'il présente vise à étendre à l'ensemble des médecins libéraux le dispositif adopté en première lecture par le Sénat, qui concernait uniquement les gynécologues et les obstétriciens. Il faut éviter que, en raison des risques liés à la responsabilité professionnelle, les jeunes médecins refusent de s'orienter vers les activités de gynécologie et d'obstétrique ou que certains gynécologues-obstétriciens abandonnent l'activité d'accouchement pour pratiquer d'autres activités ressortant de leur spécialité, plus rémunératrices. Par ailleurs, certaines informations font état d'une augmentation du nombre de cas de décès au moment de l'accouchement, notamment en région parisienne, en particulier en raison d'hémorragies, mais ces données fragmentaires restent à confirmer. Actuellement les planchers d'assurance sont fixés à 3 millions d'euros par sinistre et à 10 millions d'euros par an.

L'assurance maladie obligatoire prend en charge deux tiers du coût de la prime d'assurance pour les médecins relevant du secteur 1 et 55 % du coût d'assurance pour les médecins relevant du secteur 2. Il y a toutefois lieu d'indiquer que si les provisions peuvent atteindre 8 à 10 millions d'euros, les condamnations prononcées par les tribunaux sont le plus souvent inférieures. L'amendement, présenté initialement au Sénat par la commission des affaires sociales, proposait de porter le plancher de garantie de 3 à 6 millions par sinistre et de 10 à 12 millions par an, définissait les conditions de prise en charge des primes d'assurance par l'assurance maladie et prévoyait la substitution de l'Oniam au praticien sans subrogation de l'office dans les droits de la victime contre le praticien dans le cas où sa garantie est expirée. L'amendement a été modifié sur les deux premiers points à la suite d'engagements pris par la ministre.

Les syndicats de médecins se sont déclarés satisfaits du texte adopté par le Sénat, mais ils souhaitent que les plafonds de garantie soient fixés à un niveau plus élevé. On rappellera que la loi ne fixe qu'un plancher et que les plafonds de garantie existants sont, de fait, imposés par les assureurs. Á cet égard, il conviendrait de lever des incompréhensions de certains syndicats représentant les gynécologues et obstétriciens qui considèrent, à tort, que les praticiens n'ont pas à s'assurer au-delà de ce niveau minimal. La mesure qui devrait être prise, après avoir examiné les pratiques dans les pays étrangers, ne paraît pas relever d'une disposition législative mais plutôt résulter d'une discussion qui devrait s'établir entre le Gouvernement, les syndicats professionnels et les compagnies d'assurance.

S'agissant de l'amendement présenté par Jean-Pierre Door, prévoyant la suppression de la subrogation de l'Oniam dans les droits de la victime lorsqu'il l'a indemnisée, il conduirait à faire disparaître toute responsabilité civile, même en cas de faute établie. A l'inverse, prévoir une subrogation de l'Oniam dans les droits de la victime après une décision judiciaire serait juridiquement contestable, le juge s'étant prononcé définitivement sur les responsabilités et le montant de l'indemnité.

L'amendement présenté par Dominique Leclerc pourrait être retiré, sous réserve d'un engagement clair du Gouvernement à relever le niveau minimal des plafonds de garantie que peuvent proposer les assureurs.

M. Jean-Pierre Door, député, s'est réjoui que ce débat concernant la couverture de la responsabilité des médecins en cas d'accident médical soit à nouveau ouvert. La loi Kouchner, du 4 mars 2002, et la loi About, du 30 décembre 2002, ont permis de fixer un cadre qui semblait équilibré. Cependant, lors de l'examen de chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, la question revient à l'ordre du jour. On peut regretter qu'elle le soit à nouveau cette année sous la pression des médias et des professionnels de santé concernés. Néanmoins, la relance de la réflexion par le Sénat est bienvenue. En effet, les risques très importants de contentieux qui pèsent sur les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes réanimateurs font que ces trois spécialités sont aujourd'hui en danger et courent le risque d'être délaissées par les jeunes médecins. Actuellement, les praticiens sont souvent confrontés à des difficultés pour acquitter les primes d'assurance qui leur sont demandées et qui peuvent s'élever à 20 000 ou 30 000 euros pour les praticiens du secteur 1. Il y a, en outre, un risque que les assurances aient des difficultés à se réassurer, et en conséquence se retirent de ce marché. Un médecin, comme tout professionnel, doit pouvoir être assuré pendant toute sa vie professionnelle. Il faut également prendre en compte le risque de condamnations qui pourraient être prononcées, après le décès du professionnel, contre sa famille, laquelle ne serait pas en mesure de faire aux charges élevées que peuvent représenter les indemnisations.

Il s'est déclaré disposé à retirer son amendement, à condition que le Gouvernement s'engage à trouver, en concertation avec les syndicats de médecins et les compagnies d'assurance, une solution définitive de nature à satisfaire les professionnels de santé, faute de quoi il y aura un risque réel de voir certains médecins relevant du secteur 1 demander à passer au secteur 2.

Mme Catherine Génisson, députée, a souligné l'importance de ce débat. Hier, le secteur de l'obstétrique était concerné : demain, ce pourraient être, par exemple, les anesthésistes. Il est essentiel que le Gouvernement fournisse un cadre juridique adapté pour un travail serein, même s'il est vrai que le risque zéro n'existe pas dès lors que l'humain est en jeu.

Par ailleurs, il est important d'expliquer aux assurés les effets possibles des soins et traitement qui leur sont prodigués : seules de telles explications sont de nature à freiner le mouvement de forte judiciarisation de la société.

Enfin, il faut souligner que ce débat touche aussi bien le secteur libéral que le secteur public.

M. François Autain, sénateur, a indiqué qu'il s'abstiendra sur le vote de ces amendements. Ce que l'on doit constater, c'est une véritable inefficacité du Gouvernement face à cette difficulté récurrente. On ne peut que déplorer qu'un problème aussi grave soit réglé au détour de l'examen de quelques amendements en commission mixte paritaire.

Sur le fond, les subventions importantes aux assurances privées, à hauteur de deux tiers des primes versées par les médecins du secteur 1, risquent d'engendrer des effets d'aubaine. En outre, ces contrats ne couvrent pas l'ensemble des risques encourus, notamment après la cessation d'activité des médecins. Enfin, c'est une chose d'affirmer que l'Oniam complètera le dispositif assuranciel, mais en pratique comment cela se fera-t-il ?

M. Dominique Leclerc, sénateur, a rappelé que le Sénat a souhaité délibérément qu'un tel débat puisse avoir lieu en commission mixte paritaire. Il est vrai que certains déplorent que cette discussion ait lieu sous la pression des professionnels de santé. Cela fait toutefois plusieurs années que leurs représentants appellent l'attention des parlementaires sur cette question.

L'amendement d'Alain Vasselle prévoit une substitution de l'Oniam aux praticiens dont la couverture assurantielle est expirée après qu'ils ont cessé leur activité. Mais il ne faut pas que la mise en place d'un tel dispositif puisse conduire l'Oniam à se retourner ensuite vers les ayant droits du praticien, notamment sa famille.

À l'évidence, ainsi que l'a observé Jean-Pierre Fourcade au Sénat, l'intervention législative est une nécessité. Mais il est important que seule soit prise en compte la faute civile, et non la faute pénale.

M. Denis Jacquat, député, a regretté que, du fait des difficultés rencontrées par les médecins pour garantir leur responsabilité civile professionnelle, on peut craindre qu'à l'avenir de moins en moins de médecins se tourneront vers les spécialités les plus exposées à ces difficultés.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a estimé que le Gouvernement devrait apporter les précisions requises au cours du débat à venir.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a jugé qu'à force de ne pas trancher, on en arrive à une situation de crise. Sur l'amendement d'Alain Vasselle, il faut observer que le dispositif vise l'ensemble des professionnels de santé, et non seulement les plus exposés. En outre, il est inspiré par un souci de ne pas déresponsabiliser les praticiens : l'intervention de l'Oniam n'a lieu qu'à l'expiration de la couverture d'assurance des praticiens concernés, à savoir au bout de dix années après leur cessation d'activité, et non pendant que les praticiens sont en activité. En définitive, seuls les retraités sont couverts par ce dispositif.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a précisé que ce dispositif s'applique aussi aux professionnels qui ont cessé leur activité avant de prendre leur retraite.

M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a considéré qu'en tout état de cause, c'est bien la seule fin d'activité qui est visée. De ce fait, la question reste entière pour les personnes encore en activité, et notamment pour les jeunes qui entrent dans la profession.

Quant à l'amendement présenté par Jean-Pierre Door, il répond aux demandes des professionnels de santé. Il présente cependant l'inconvénient de défavoriser la procédure amiable au profit d'une procédure judiciaire civile, qu'il rendrait plus attractive tant pour les plaignants que pour les défendeurs.

C'est pourquoi l'amendement qu'il propose est moins extensif. Il vise à délivrer un message au Gouvernement, de sorte que celui-ci, d'ici la séance publique la semaine prochaine, puisse proposer un dispositif à la fois complet et définitif, de nature à satisfaire tout le monde. D'où la rédaction proposée, qui vise à substituer l'Oniam aux praticiens quand leur couverture assurancielle est épuisée, à l'image de ce qui est prévu dans le cadre de la procédure amiable, l'Oniam pouvant ensuite se retourner contre le professionnel pour récupérer, le cas échéant, les sommes versées.

Mme Catherine Génisson, députée, s'est interrogée sur les armes dont disposera le Gouvernement pour faire évoluer les assureurs sur ce dossier.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a demandé le retrait de l'amendement de Dominique Leclerc et s'est prononcé en faveur d'un vote sur le dispositif que lui-même propose. Ce dispositif est préférable à celui présenté par Yves Bur, qui propose une procédure de recours subrogatoire postérieur à une décision de justice. Cette solution était d'ailleurs celle préconisée par le Gouvernement, mais elle est de fait inapplicable car le juge aura déjà tranché. En revanche, la vraie difficulté se situe dans la fixation du plancher d'assurance des médecins : la détermination d'un plancher à un niveau trop bas pose un problème réel pour les professionnels de santé.

Dans le même temps, les assurances ont, à l'évidence, besoin d'un réassureur. C'est pourquoi il est impératif que le Gouvernement prenne des mesures réglementaires et noue un dialogue conventionnel avec les assureurs.

M. Dominique Leclerc, sénateur, s'est dit sceptique quant à la possibilité de régler ainsi le problème dans la durée.

Le président Pierre Méhaignerie, député, a redit que le Gouvernement, du fait du vote de cet article, est incité à intervenir sur ce sujet.

M. Dominique Leclerc, sénateur, s'est demandé si l'on peut avoir confiance dans le Gouvernement en la matière mais a retiré son amendement.

M. Jean-Pierre Door, député, a indiqué maintenir son amendement comme geste politique à l'attention des professionnels de santé comme du Gouvernement.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, a soulevé la difficulté selon laquelle l'amendement de Jean-Pierre Door tend à gommer la responsabilité civile des professionnels en cas de faute.

La commission mixte paritaire a adopté l'amendement d'Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat et donc l'article 30 quater ainsi modifié.

En conséquence, les deux amendements d'Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, et l'amendement de Jean-Pierre Door, député, sont devenus sans objet.